Form untuk Konfirmasi Pembayaran No. Pesanan* Nama Lengkap* Tanggal Lahir (dd/mm/yyyy) DD slash MM slash YYYY Email* No. Handphone* Jenis Kelamin* Laki-laki Perempuan Alamat Lengkap* Kecamatan* Provinsi* Golongan darah Penyakit bawaan* Komunitas / Kelompok Kategori* 5K Kids Nama di Nomor BIB* Nama Kontak Darurat* No. Telp Kontak Darurat* Saya setuju bahwa panitia tidak bertanggung jawab atas segala resiko, termasuk kecelakaan, sakit dan meninggal dunia, yang mungkin terjadi selama partisipasi saya dalam kegiatan ini* Ya Saya setuju bahwa biaya registrasi tidak dapat dikembalikan apabila saya batal berpartisipasi baik karena alasan pribadi maupun force majeure, seperti bencana alam atau wabah penyakit yang mengakibatkan acara tidak terselenggara* Ya Upload Bukti Transfer*Max. file size: 5 MB.
